Kierująca Krajową Radą Bezpieczeństwa Transportu Jennifer Homendy skrytykowała Federalną Administracji Lotnictwa USA za „zlekceważenie pilności” awarii zdefektowanych komponentów, które mogą doprowadzić do zacięcia steru kierunku w Boeingach B737, jednych z najczęściej używanych samolotów pasażerskich na świecie. Warto przypomnieć, że dokładnie takie same awarie w latach 90. spowodowały dwie katastrofy i 157 zabitych.
W niezwykły sposób, jak na obyczaje amerykańskich agencji rządowych, szefująca NTSB Jennifer Homendy, zwróciła uwagę Federalnej Administracji Lotnictwa USA (FAA) i opinii publicznej na problemy techniczne, które mogą przyczynić się – jak już to się działo 30 lat temu – do śmiertelnych w skutkach katastrof.
Homendy napisała bowiem list otwarty do szefostwa FAA krytykując agencję za „lekceważenie pilności” zajęcia się sprawą awaryjnego komponentu w Boeingach B737. Chodzi o system serwomechanizmu steru kierunku – porusza on sterem przenosząc siły z pedału sterowania w kabinie pilota na serwomechanizm poruszający sterem kierunku i nadający mu właściwe wychylenie. Jak stwierdzili specjaliści z Krajowej Rady Bezpieczeństwa Transportu, jest on wadliwy i może powodować zacinanie steru kierunku w locie w pozycji wychylonej. W locie na niskiej wysokości w newralgicznej fazie do lądowania oznacza to niemal pewną katastrofę o śmiertelnych skutkach.
„Załogi samolotów mogą nie wiedzieć czego się spodziewać, jeśli siłownik steru kierunku ulegnie awarii na niskiej wysokości lub podczas lądowania” – stwierdziło NTSB, określając awarię mianem „niedopuszczalnej”.
Po raz pierwszy problem ujawnił się 6 lutego br. w końcowej fazie lotu United Airlines 1539 po przyziemieniu na lotnisku Newark Liberty International Airport w New Jersey, kiedy to pilot Boeinga B737-800 stwierdził zablokowanie pedałów steru kierunku. Samolot dokołował do stanowiska postojowego dzięki doskonałemu sterowaniu przez pilota przy pomocy mechanizmu powodowania kołem przednim, ale po zjechaniu na drogę kołowania pedał się nagle odblokował.
Powtarzające się kłopoty ze sterem kierunku wynikają z konstrukcji Boeinga B737 pochodzącej jeszcze z połowy lat 60. kiedy to projektowano maszynę. Z powodu oszczędności miejsca zamontowano w niej jeden mechanizm siłownika steru kierunku. Wszystkie inne obecnie używane samoloty pasażerskie, nawet te, które zaprojektowano niewiele później niż B737, posiadają ten mechanizm zdublowany. W efekcie każda awaria w tym obszarze w B737 jest z założenia groźna.
Jak się okazało, mechanizm steru kierunku blokuje się w pozycji neutralnej. Nie jest to jeszcze najgorzej, awarie siłowników steru kierunku w przypadku lotów United 585 i USAir 471 w latach 1991 i 1994 spowodowały wejście w niekontrolowany przechył i beczkę autorotacyjną zakończoną rozbiciem się maszyn o ziemię. Zginęły wtedy wszystkie osoby na pokładach, łącznie 157. Gdyby obecnie ster kierunku zaklinował się w pozycji „neutralnej” maszyną można byłoby jeszcze sterować. Natomiast gorzej, gdyby stało się to w newralgicznej fazie lotu, jaką jest lądowanie. Maszyna mogłaby nie trafić w pas i rozbić się na lotnisku lub przy próbie siłowego usunięcia zacięcia po odblokowaniu steru wejść w spiralę na małej wysokości, co skończyłoby się tragicznie.
NTSB ujawniło również, że dowiedziało się, że dwóch „zagranicznych operatorów lotniczych” doświadczyło podobnych incydentów w 2019 r. związanych z siłownikami naprowadzającymi. Nie podano jednak o jakie firmy chodziło.
Dokładne śledztwo NTSB wykazało, że przyczyna awarii leży w wadliwych podzespołach dostarczonych przez Collins Aerospace, jednostkę RTX Corp. Zamontowane w niektórych samolotach 737 Max i 737 NG mogą prowadzić do zacinania się układu steru. Problemy dotyczy 350 komponentów, które mogą spowodować zablokowanie steru kierunku w B737. Jak wyjaśniła przewodnicząca NTSB Jennifer Homendy, informacje dostarczone przez Boeinga pokazują, że 16 z tych układów znajduje się w maszynach operatorów lotniczych w USA, zaś 271 z nich trafiło do samolotów 40 przewoźników lotniczych spoza USA, zaś do 75 mogło zostać wykorzystanych w instalacjach posprzedażowych zarówno u amerykańskich, jak i u innych przewoźników lotniczych, przy czym określenie „w instalacjach posprzedażowych” oznacza remonty i modernizacje przed procesem przejęcia przez linię lotniczą po zakupie. W magazynach leżą dziesiątki kolejnych, na szczęście jeszcze ich nie zamontowano. NTSB wydało „pilne zalecenia dla FAA i Boeinga” w tej sprawie. Ale ani NTSB, ani FAA nie zdołały stwierdzić, w maszynach których przewoźników zamontowano te podzespoły. Boeing zaś całą sprawę zepchnął na biuletyn wewnętrzny dla użytkowników B737 tzw. Multi Operator Message, gdzie napisał o „potencjalnych problemach ze stanem siłownika naprowadzającego ster kierunku” w sierpniu br.
Federalna Administracja Lotnictwa po otrzymaniu listu Jennifer Homendy wydała oficjalne oświadczenie, w którym stwierdziła, że traktuje sprawę poważnie i kontaktuje się z władzami lotniczymi w innych krajach, aby „upewnić się, że mają potrzebne im informacje od FAA, w tym te, w których określono wszelkie zalecane działania”. Regulator planuje również dodatkowe testy na symulatorach w październiku br.
Media amerykańskie, jak The Wall Street Journal, przypominają jednak, że nadzór FAA nad Boeingiem był „niedbały i wiele wybaczający”, co wyszło na jaw, gdy kadłubowy panel drzwiowy, w którym zabrakło bolców ryglujących go do kadłuba, odleciał z maszyny B737 Max 9 Air Alaska w czasie lotu w styczniu br. W agencji przeprowadzano też kontrolę po dwóch katastrofach 737 Max w 2018 i 2019 roku, w których zginęło 346 osób.
Homendy powiedziała mediom, że martwi się, że FAA „nie potraktowała tej kwestii poważnie dopóki nie wydaliśmy pilnego raportu z zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa”. Dodatkowo problemem stało się postępowanie Agencji, która skoncentrowała się wyłącznie na liniach lotniczych w USA, a wśród amerykańskich przewoźników największy nacisk położyła na kwestię awaryjnych komponentów w United Airlines, zupełnie jakby sprawa ta dotyczyła niemal wyłącznie tej linii. FAA wydała nawet oświadczenie, według którego problem wadliwych komponentów steru kierunku dotyczył tylko United, a agencja rozumie, że podzespoły te zostały już usunięte, czyli problem rozwiązano.
W odpowiedzi United stwierdził, że wadliwe podzespoły układu sterowania sterem kierunku były używane tylko w dziewięciu samolotach 737 pierwotnie zbudowanych dla innych linii lotniczych. Wszystkie miano usunąć na początku obecnego roku. Jednak NTSB skrytykowała Boeinga, że nie powiadomił United, mimo iż wiedział, że w maszynach przewoźnika znajduje się feralny układ sterowania. Musiała to dopiero zrobić FAA.
„Problem z B737 jest taki, że to swego czasu była bardzo dobra maszyna. Teraz myślę, że za dobra więc Boeing poszedł po linii najmniejszego oporu i postanowił po prostu wykorzystać ją do końca. Trzeba było wymienić silniki. No, ale obecne mają większą średnicę. Zrobiono to, mimo że podwozie zrobiło się naraz za krótkie. Ale żeby wymienić podwozie trzeba by było przekonstruować całe skrzydło. Z kolei by przekonstruować całe skrzydło, trzeba by było pozmieniać wszystko – rozmieszczenie zbiorników paliwa, instalację elektryczną, układ sterowania… I zaczęto taką doraźną łataninę jak przerobić B737 na nową maszynę tak, aby jak najmniej zmieniać. Chciwość i głupota wąskich horyzontów zadecydowały, bo za fundusze, które Boeing wydał na taką partaninę mógłby już mieć nowy przyzwoity samolot klasy B737. Ta maszyna dawno powinna zejść ze sceny, ale jak widać z polityki Boeinga – po prostu nie może. Dla mnie zagadką jest, że są ludzie w LOT, którzy to wiedzą, ale my nadal wybieramy tego Frankensteina” – powiedział ISBiznes.pl pilot komunikacyjny z 20-letnim stażem.
Rzeczywiście, 16 maja do Warszawy trafił dwunasty Boeing 737 MAX 8, który zaczął latać w barwach PLL LOT. Jest to przy tym pierwsza z 11 kolejnych maszyn jakie zostaną pozyskane w leasingu od Air Lease Corporation (ALC). LOT nie odpowiedział w chwili publikacji tego tekstu na zapytanie jakie działania przewoźnik podejmuje w sprawie identyfikacji maszyn z wadliwymi komponentami układu steru kierunku.
Inni przewoźnicy zajęli się tą sprawą. Rzecznik All Nippon Airways stwierdził w wypowiedzi dla Reutersa, że „jako środek ostrożności jesteśmy na etapie przygotowawczym usuwania części wskazanych przez NTSB”, dodając, że nie miało to wpływu na działalność linii. Firma, która ma w swojej flocie 39 samolotów Boeing 737-NG, stwierdziła, że sprawdza ile maszyn jest potencjalnie zagrożonych usterką.
Z kolei Japan Airlines używający 62 Boeingów B737-800 po dokładnej inspekcji stwierdził, że żadna z ich maszyn nie ma zamontowanych wadliwych podzespołów. Podobnie oświadczyły China Airlines.
Europejska Agencja Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA) poinformowała 1 października, że jest świadoma ustaleń raportu NTSB. Jak stwierdził rzecznik Agencji, „EASA jest w bliskim kontakcie z FAA i podejmie działania w razie potrzeby”.
Specjalnie dla ISBiznes.pl: Michał Setlak, pilot, analityk lotniczy
Marek Meissner, ISBiznes.pl: Czy grozi nam powtórka z Colorado Springs?
Dlaczego Jennifer Homendy, przewodnicząca amerykańskiej Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (NTSB), krytykuje FAA za opieszałość? Otóż 26 września NTSB opublikowała pilne zalecenia bezpieczeństwa w związku z wadą produkcyjną partii dostarczanych przez Collins Aerospace korekcyjnych siłowników steru kierunku Boeingów 737. NTSB zajmuje się badaniem wypadków komunikacyjnych i jest jedynie ciałem doradczym, natomiast wydawanie decyzji wiążących prawnie należy do FAA, która również przekazuje stosowne informacje zagranicznym władzom lotniczym. Tymczasem FAA zwlekała z reakcją na pilne zalecenia NTSB.
Sytuacja na szczęście nie jest aż tak poważna, jak związana z wadliwą konstrukcją głównych siłowników steru kierunku 737, w efekcie której w latach 90. doszło do katastrof w Colorado Springs oraz Pittsburghu i śmierci 157 osób. Wada ta powodowała spontaniczne, pełne wychylenie steru prowadzące do niekontrolowanej beczki autorotacyjnej i utraty panowania nad samolotem. Tym razem mamy do czynienia „tylko” z blokadą steru kierunku w pozycji neutralnej, co wbrew pozorom nie uniemożliwia sterowania samolotem, choć wyklucza lot z jednym silnikiem niesprawnym.
Badanie incydentu wykazało, że przyczyną zablokowania steru kierunku było zamarznięcie wody, która przedostała się do niewłaściwie zamontowanego łożyska przekładni korekcyjnego siłownika steru kierunku. Co ciekawe, siłownik ten jest elementem opcjonalnym, wspomagającym lądowanie z podejściem precyzyjnym kategorii IIIB oraz dobieg. W feralnym samolocie system ten był nieaktywny, pozostawał jednak mechanicznie połączony z napędem steru kierunku.
Zagrożenie związane z tą niesprawnością wynika przede wszystkim z tego, że zablokowanie steru może się ujawnić niespodziewanie w newralgicznej fazie lotu – podczas lądowania – i w dodatku na niewielkiej wysokości, co pozostawia pilotowi niewiele czasu na reakcję i mały margines błędu. Co gorsza, instrukcja Boeinga w razie zablokowania pedałów zaleca pilotowi użycie maksymalnej siły, a nawet wspólne działanie obu pilotów. Nagłe przezwyciężenie oporu mogłoby spowodować wciśnięcie pedału do końca, analogiczne przemieszczenie steru kierunku i… na przykład wprowadzenie samolotu w beczkę autorotacyjną, a w najlepszym razie zjechanie z pasa.
Dlatego NTSB zaleciła firmie Boeing przede wszystkim opracowanie procedur awaryjnych innych niż użycie siły i powiadomienie załóg 737 o możliwości wystąpienia takiej awarii, zaś FAA określenie konieczności demontażu wadliwych siłowników oraz powiadomienie zagranicznych władz lotniczych o konieczności stosownych działań. Nie ulega wszakże wątpliwości, że teraz już wszyscy piloci Boeingów 737 w wersjach NG i Max wiedzą, jaka niespodzianka może ich czekać.
